충수돌기염; Appendicitis

"충수돌기염; Appendicitis"

우리가 보통 맹장염이라고 부르는 이 병은 일반외과 또는 응급실에서 자주 볼 수 있는 질환이라 올바로 파악할 필요가있는 질환입니다.맹장염이라고 알고있는 이 질환의 바른 용어는 “충수염”이다. 충수염은 맹장과 소장 사이에 돌기 모양으로 튀어나온 부위인 '충수' 또는 '충수돌기'에 염증이 발생하는 것이다. 충수돌기는 유아기에는 깔대기 모양으로 형성되어있어서 이물질이 고이기 어려우므로 충수염이 잘 발생되지 않지만, 자라면서 서서히 긴 대롱모양으로 모양이 바뀌고, 점막하층의 림프기관이 발달하면서 그 숫자가 청년기가 되면서 가장 많아지게 되고 이물질이 들어가 막히게 되면 급성 충수염이 발생한다. 충수염은 수술만 한다면 완쾌될 수 있어서 충수염이라는 병을 간단하고 위험하지 않다고 생각하는 경향이 있다. 

 하지만 충수염은 시기가 지연 되어 복막염으로 퍼지게 되고, 염증이 복강 내로 퍼져 수술도 어려울뿐더러 예후도 좋지 않고 목숨을 잃는 경우도 있을 수 있다. 그러므로 충수염의 징후와 병에 대한 정확한 이해가 필요하다.

 

"급성 충수염  (Acute appendicitis)"

⦁ 임상에서 수술을 요하는 복통의 가장 흔한 원인. 

⦁ 근본 치료는 수술이며, 수술시기, 절개방법의 선택, 충수돌기 기부의 처리방법, 배액술 시행 여부, 창상의 처리, 항생제 투여 여부 등을 환자 개개인의 상태에 따라 결정한다.

⦁ 10대나 20대의 젊은 연령층에 호발하며, 20대 초반에 가장 흔하다.   

 

임상 양상 ?

  ⦁ 비천공성, 천공성, 천공과 더불어 주위 조직의 염증 동반한 경우, 천공으로 인한 종괴 형성, 범발성 복막염. 

   ⦁ 치료치 않으면 충수돌기의 염증은 천공으로 진행되며, 복막염의 원인이 될 수 있어, 초기에 외과적 치료를 진행해야함.

 원 인?

  ⦁ 충수의 폐색과 이로 인한 세균 감염으로 발생

⦁ 대장 조영술 후 남은 농축된 바륨에 의해 발생

⦁ 야채나 과일 씨앗에 의한 충수 폐색

⦁ 기생충에 의해 충수돌기 개구부가 막혀서 염증이 발생할 수 있다. 

 

충수의 해부

 충수 : 우하복부 맹장과 소장 사이에 있는 약 10cm 길이의 관상형태를 띤 기관이며, 내부는 약 0.1ml 정도의 공간이 있다. 

충수돌기:  유아기에는 깔대기 모양으로 형성되어있어서 이물질이 고이기 어려우므로 충수염이 잘 발생되지 않는다. 그러나, 자라면서 서서히 긴 대롱모양으로 모양이 바뀌고, 점막하층의 림프기관이 발달하면서 그 숫자가 청년기가 되면서 가장 많아지게 되고 이물질이 들어가 막히게 되면 급성 충수염이 발생한다. 

발병 과정

① 충수돌기에서 생성하는 분비물을 맹장으로 배출하지 못하고, 고이게 되어 충수돌기가 팽창하게 된다. 

② 가끔 갑작스런 충수돌기의 팽창은 장의 연동운동을 자극하게 됨.

      →  이것이 일부 환자에서 충수돌기염 초기에 경련성 복통을 나타내기도 한다. 

③ 한번 팽창된 충수돌기는 계속되는 분비물과 세균의 빠른 증식에 의해 지속적으로 팽창된다. 

④ 충수돌기내 압력이 점차적으로 증가하게 됨.

      →  결국 충수돌기 내압이 정맥압보다 높아져, 모세혈관과 정맥이 폐쇄되고, 동맥혈은 지속적으로 유입되어 혈관의 충혈과 울혈이

            가속화된다. 

⑤ 충수돌기의 팽창이 점점 심해지면 환자는 반사적인 오심과 구토증상을 나타내고 장측(visceral) 통증은 점점 심해지게 된다. 

⑥ 염증은 곧 충수돌기의 장막에서 시작되고, 곧 벽 측(parietal) 복막으로 전파되어, 우하복부의 통증으로 변하게 되는데, 이것이

     급성 충수돌기염시 생기는 특징적인 통증의 이동이다.

⑦ 충수돌기의 팽창이 계속 되면 결국 동맥의 유입마저 차단되어, 충수돌기에서 혈관공급이 가장 적은 장간막의 반대쪽에서 천공이 일

     어나게 된다. 

증상과 징후

⦁ 통증양상

  - 모호하고 서서히 진행되는 통증이 상복부나 제대부에서 나타나는 것으로 시작됨 

    → 통증은 좀 더 심한 양상으로 시작 할 수도 있고, 때로는 불규칙적인 경련성 복통으로 나타나기도 함. 

  
- 초기의 이런 통증은 보통 4시간에서 6시간정도 지속되며, 이후에는 우하복부로 통증이 이동하게 된다. 

→ 전형적인 증상은 반수의 환자에서 나타나며, 일부환자들은 처음부터 우하복부 통증을 호소한다. 

  

  - 특히 염증이 있는 충수돌기 말단부의 위치에 따라 좌 하복부, 치골 상부, 우측 옆구리등 쪽에 통증을 호소하는 경우도 있다. 

 

- 우하복부 통증의 특징

      → 누르면 아프고, 기침을 할 때 그 부위가 울리고, 걸을 때 통증을 느끼게 된다. 

      → 매우 심한 통증을 호소하는 분들도 있지만, 많은 경우 통증이 경미하다. 

      → 처음엔 상복부 즉 명치 부위나 배전체가 체한 것처럼 거북하며 메스껍고 소화가 되지 않지만 진행되면서 서서히 특징적인 우 하복부 통증이 나타나게 된다.  

 

⦁ 식욕감퇴

   - 급성 충수염 환자에서 거의 모두 볼 수 있는데, 만일 환자가 식욕감퇴가 없다면 충수염이라는 진단에 대해 의구심을 가져야 한다. 

 

⦁ 구토

  - 약 75%환자에서 나타나며 심하거나 지속적이지 않고 대개 1회나 2회 정도 하게 된다. 

  - 이런 증상들은 95%이상의 환자에서 식욕감퇴, 복통, 구토의 순서대로 증상이 진행되며, 

    구토가 복통보다 먼저 나타나는 경우 진단에 있어 더욱 신중을 기해야 한다. 

 

⦁ 체온

   - 정상에서 1도 이상 오르지 않으며 체온이 그 이상 오르면 합병증이 발생한 충수염이나 다른 급성 복통을 고려해 보아야 한다.

 

⦁신체검사

  - 거의 대부분 우 하복부의 MaBurney위치에 압통이 관찰되고, 반사통도 관찰되는데 이것이 충수염의 가장 특징적인 증후이다.
 

  - 흉신경 10번, 11번, 12번이 지배하는 영역의 피부에 감각이 예민해질 수도 있다. 

    이런 증상은 흔하지 않지만 가끔 급성 충수염의 첫 번째 증상 또는 증후로 나타난다.

 
- 복근 경직 증후는 일반적으로 염증의 정도와 비례한다. 

검사와 진단

⦁ 백혈구 증가

  - 염증성 질환이기 때문에 혈액검사상 백혈구 증가가 확인되지만 급성충수염 환자의 1/3에서는 정상 수치 범위 안에 있음.

   ☞ 백혈구 수치만으로 진단을 하는 것은 위험하다.

⦁ 소변 검사

- 충수의 위치가 뱃속 뒤쪽에 있을 때는 주변을 지나는 뇨 관에 염증이 파급되어 소변으로 미량의 적혈구가 나올 수 있다.

    

⦁ 단순 복부촬영

  - 염증으로 인해 충수주위의 맹장에 장 마비로 인해 공기가 모여 있는 소견을 확인할 수 있다.
 

  - 또 다른 목적은 증상이 비슷한 요로결석을 감별하기 위한 것 이다. 

⦁ 복부 초음파 검사

  - 염증으로 부어있는 충수나, 충수가 터져 생긴 충수주위농양을 확인할 수 있다 

    but: 충수의 위치에 따라서 잘 확인이 안 되는 경우도 있다.

⦁ 복부 CT 촬영

  - CT 검사를 통해 충수가 발견되면 급성충수염으로 진단할 수 있다. 

  - 초음파검사와 CT검사는 상호 보완적이다.

⦁ 대장내시경검사

  - 임신이나 기타 질환으로 수술에 신중을 기해야 하는 경우, 진단이 애매한 경우 시도된다.

치료

  <수술 전 금식>

   수술 전에 8시간 이상 금식. 

- 위에 음식이 들어 있으면 마취에서 깨어날 때 구토를 하며, 기도로 음식물이 들어가서 매우 위험한 상태에 빠질 수가 있기 때문이다. 따라서 급성충수염이 의심되는 증상이 생기면, 그 때부터는 물도 마시지 말아야 한다. 

 

  <수술> 

 : 충수염의 치료는 수술이 원칙.  

   수술 시기는 증상의 경중에 따라 결정한다. 

 - 환자가 위독하지 않고 탈수 증상이 없는 경우 바로 수술하는 것이 좋다. 

 - 즉시 수액요법을 시행하여야 한다.

 - 만약 복부팽만이나 빈번한 구토증세가 있는 경우에는 비위관을 삽입하는 것이 좋다.

 - 수술 전 천공여부나 조직괴사 여부를 판단하기는 어려우므로 모든 환자에게 수술 전에 항생제를 투여하는것이 좋다.

 - 심하게 위독한 경우나 탈수가 심한 경우에는 수 시간 동안 수액요법과 항생제 투여를 시행한 후에 수술을 시행 하여야 한다.

 

⦁ 천공성 충수 절제술 

   < 충수가 터진 경우엔 수술이 매우 복잡해짐> 

 - 충수가 터져 뱃속 전체에 복막염이 생겨 있는 경우
- 복부 중앙선이나 우측면을 따라 위아래로 크게 절개를 한 후 고름이 퍼져 있는 뱃속을 깨끗이 세척한 후 충수를 잘라낸다. 

- 수술 후 고름이 다시 생겨서 고일 위험이 있으면 고름이 나올 수 있게 심지(배액관)을 꽂아 놓는다.

- 고름이 충수주위에만 모여 있는 충수주위농양이 생겨 있는 경우 에는 농양을 배농한 후에 충수를 절제하고 농양이 있던 자리에 배액

    관을 꽂아 놓는다.

- 충수가 괴사되어 있거나 염증이 심해 주변의 맹장 등에서 분리가 안 될 때는 충수를 남겨놓고, 추후에 충수절제술을 다시   시행한다.

 

 <수술 후 경과>

 

⦁ 충수가 터지기 전에 수술 한 경우

  - 2박 3일 정도 입원. 

  - 식사는 가스가 배출된 후에 시작한다. (대개 수술 다음 날 가스가 나옴) 

  - 간단한 활동은 수술 다음 날부터 가능하며 출근 등의 정상적인 생활은 수술 후 5일 경부터 가능.

 

 ⦁ 충수가 터진 경우

   - 대부분에서 일주일 이상의 입원. 

   - 수술 상처 이외에 배농을 위해서 옆구리를 통해서 배속에 튜브를 꽂아 둠.

       (상태를 관찰하며 1주에서 2주 사이에 뽑게 됨)

합병증

    - 가장 흔한 합병증은 감염이다.

    - 비천공성 충수염의 5%만이 합병증이 생기나, 조직괴사나 천공이 있는 경우는 합병증 발생률이 30%에 이른다. 

 - 단순 충수염의 창상 감염률은 4-8%이며 복강내 농양 합병률은 1% 미만. 천공이나 조직 괴사가 있을 때는 10-20%에서 창상감염, 복강 내 농양 등이 발생한다. 

 - 가장 치명적인 합병증 : 범발성 복막염이 있는 경우 흔히 발생.

→ 다발성 간농양을 초래하는 문맥염.

특수 상황에서의 충수염 

⦁ 소아에서의 급성 충수염 

- 조기 진단이 어려움.

: 정확한 병력청취가 힘들고, 그 연령대에 발병율이 낮을 뿐 아니라, 다른 여러 가지 비 특이적인 복통이 많기 때문이다. 이로 인하여 천공 등의 합병증을 동반한 경우가 많다. 

- 빠르게 진행.

: 복강 내 대망(omentum)의 발달 미숙으로 염증이 우 하복부에 국한되지 못하고 전 복강으로 확산되기 때문이다. 

⦁ 노인에서 급성 충수염 

- 발병률이 낮고, 유병률과 사망률이 높음. 

: 증상이 전형적이지 않은 경우가 많아 진단이 늦고, 천공으로 진행이 빠르며, 동반질환이 많기 때문이다. 

 

⦁산모의 급성 충수염 

- 임신기간에 자궁이외의 문제로 수술을 받게 되는 가장 흔한 질환임. 

- 임신 1기와 2기에 잘 발병함. 

- 임신 시에는 충수돌기가 임신 주기에 따라 점차 외측과 상부로 이동함. 

- 임신 시 충수절제술을 시행하면 보통 10-15%정도에서 조산을 일으키며, 산모와 태아의 사망에 가장관련이 깊은 것은 충수돌기의 천

   공여부이다. 

- 즉각적인 수술을 시행. 

 

⦁ AIDS환자나 HIV에 감염된 환자에서 급성 충수염 

- Cytomegalovirus 나 결핵 그리고 림프종에 의한 말단회장의 질환이 급성 충수염과 혼란을 줄 수 있다. 

 

※ Reference

 - 김조자 외, 제 2판 성인 간호학Ⅰ,  현문사

 - 서울대학교병원, 간호진단과 계획, 서울대학교 출판부

 - 최월봉 외, 기본 인체 해부학, 탐구당

 - 송경애 외. 임상검사와 간호. 수문사.

 - 최영식 외, CMC 의약품집 2005년 9판, 가톨릭 출판사

 - 인터넷 싸이트  가이드북 급성 충수염    http://guidebook-appe.com

 - 김명자외, 최신 기본 간호학 , 현문사