1. 활력징후 측정 (Vital sign check)

1. 활력징후 측정
  1) 목적
  (1) 환자의 기초적인 자료 및 비정상적인 혈압, 체온, 맥박, 호흡, 산소포화도를 사정하기 위함이다.
  (2) 대상자의 상태 변화를 확인하고 활력징후 기초자료를 얻기 위함이다.

 

※ V/S 정상범위

	영아	학령기	성인	노인
체온	36.1~37.7	37.0	36.5~37.0	36.0
맥박(회/min)	70~160	70~110	60~100	55~95
호흡	30~60	20~22	15~20	15~20
혈압(mmHg)	90/60	110/70	120/80	130/90

※ 영향요인

• 체온
  - 연령: 노인은 활동 부족, 열 조절 기능의 효율성 감소, 피하지방 소실로 저체온의 위험이 있음
  - 운동: 근육 활동을 통해 열 생산량을 증가시켜 체온 상승
  - 호르몬: 여성의 경우 배란기에 프로게스테론의 분비로 체온 상승
  - Circadian rhythms(일주기성 변동): 오후 4시~6시에 가장 체온이 높고, 새벽 4시~6시 가장 낮음.
  - 스트레스: 교감신경 자극으로 대사율이 증가하여 열 생산을 상승시킴.
  
  
• 맥박
  - 연령: 나이가 증가할수록 맥박 감소
  - 성별: 이차 성징 이후 여성 보다 남성의 맥박이 느림.
  - 운동: 장기간의 운동(마라톤선수, 축구선수 등) 심근 강화, 맥박 감소.
              단기간의 운동은 맥박 증가
  - fever: 말초혈관이 이완하여 혈압이 감소하여 보상 기전으로 맥박이 증가함.
  - 약물: 에피네프린 → 심박동 수 증가 / 베타 교감신경차단제 or digitalis → 심박동 수 감소
  - 출혈: 혈액 부족으로 인한 보상 기전 발생하여 맥박수 증가
  - 스트레스: 교감신경 자극으로 인한 심박동 수 증가 (흥분상태)
  
  
• 호흡
  - 연령: 영아기에서 성인기는 폐 용량 증가, 호흡수 감소 / 노인은 폐 용량과 호흡의 깊이가 저하됨
  - 운동, 통증, 불안, 흡연
  - 약물: 마약성 진통제, 전신마취제, 진정제 → 호흡수와 호흡의 깊이가 감소.
              암페타민, 코카인 → 호흡수와 호흡의 깊이 증가.
              기관지 확장제 → 기도확장, 호흡수 감소. 
  - 신경계 손상: 뇌간의 손상은 호흡중추에 영향을 미쳐 호흡수와 리듬 방해
  - 혈색소: 혈색소의 감소는 혈액의 산소운반 능력을 감소시켜 호흡수 증가
  
  
• 혈압
  - 연령: 노인은 혈관의 탄력성 감소로 인하여 수축기압이 상승 (고혈압 발생)
  - 운동: 신체적 운동은 심박출량을 증가시켜 혈압을 상승시킴
  - 스트레스: 교감신경계를 흥분하여 심박출량이 증가함.
  - 약물: 마약성 진통제, 항고혈압제, 마취제 → 혈압 저하.
              혈관수축제, IV 수액 → 혈압 상승.
  - 출혈: 혈액량 감소로 혈압 저하. 
  - 체위: 누워있다가 서는 자세로 변경할 때 혈액 공급 일시 차단으로 저혈압 발생 (기립성 저혈압)

혈압이 높게 측정된 경우	혈압이 낮게 측정된 경우
팔의 높이가 심장보다 낮을 때	팔의 높이가 심장보다 높을 때
혈압계 눈금이 눈높이 보다 높게 위치할 때	혈압계 눈금이 눈높이 보다 낮게 위치할 때
Cuff를 느슨하게 감았을 때	Cuff를 조이게 감았을 때
Cuff의 공기를 천천히 팽창시킬 때	Cuff의 공기를 너무 적게 팽창시켰을 때
Cuff의 공기를 빨리 뺄 때	Cuff의 공기를 빨리 뺄 때

2) 수행 절차 (Check list)

번호	항목
1	물과 비누로 손위생을 실시한다
2	필요한 물품을 준비한다. (혈압계, 체온계, 청진기, 소독솜, 쟁반(tray), 손소독제, 간호기록지(기록 종이)
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
4	손소독제로 손위생을 실시한다.
5	대상자의 이름, 생년월일 등을 개방형으로 질문하고, 입원팔찌에 있는 등록번호와 대조하여 대상자를 확인한다.
6	대상자에게 혈압, 체온, 맥박, 호흡, 산소포화도를 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
7	체온계 전원을 켜고 측정 시 아래와 같이 협조를 구한다.
8	<액와 체온계> 1) 체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. 2) 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜빡이지 않거나, '삐' 소리 등 해당 전자체온계 작동 방법 적용) 될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다. <고막 체온계> 1) 일회용 탐침 덮개를 꺼낸 후 고막 체온계에 덥는다. 2)  성인: 우상방 / 소아: 후하방
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 흉부와 복부를 관찰하기 위해 대상자의 이불을 내려 해당 부위가 잘 보이도록 한다.
10	손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. (1분간 측정)
11	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 대상자가 눈치를 채지 않게 호흡을 측정한다 (1분간 측정)
12	측정한 맥박과 호흡을 메모한다.
13	체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 (혹은 일회용 탐침 덮개를 제거한 후) 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
14	측정된 체온을 메모한다.
15	대상자가 불안해하거나 화가 나 있는지 확인하고 편안한 자세를 취하게 한다. (대상자를 눕히거나 앉힌다)
16	대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓은 후 팔을 드러낸다.
17	상완동맥 2~3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되도록 놓고, 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 두고 커프를 감는다. (자동 혈압계 측정 시에도 동일하다)
18	1) 한손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 둘째, 셋째 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2) 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3) 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽고 기억한다. 4) 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다. 5) 상완동맥 위에 청진기를 대고 움직이지 않게 손으로 고정한다.
19	조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러서 커프에 공기를 넣는다. (예상 수축기압의 압력만큼)
20	조절밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 처음 소리가 들리는 지점(수축기압)의 눈금을 읽고 기억한다.
21	조절밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점(이완기압)의 눈금을 읽고 기억한다.
22	조절밸브를 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀다.
23	대상자 팔에서 커프를 풀어 혈압계를 정리한다.
24	대상자의 환의를 정리한다.
25	측정한 혈압을 메모한다.
26	청진기의 귀 꽂이(ear piece)와 환자 몸에 닿는 부위(Diaphragm)를 소독솜으로 닦는다.
27	물과 비누로 손위생을 실시한다.
28	수행 결과를 간호기록지에 보고 하고 이상 소견 시 보고한다.