심장수술 및 재활 2 (간호)

 

심장수술 환자의 간호
1) 수술 전 간호

⦁ 심리간호

입원 후 환자의 임상적 문제점이 확인되고 수술이 결정되면 곧 수술 전 간호계획을 세우고 시행함.

심장질환 환자 특유의 공포심을 가지고 있어 이는 수술 후의 정상적인 생활의 가능성 여부와 재발에 대한 두려움, 그리고 수술에 따르는 경제적 문제 등 헤아릴 수 없이 깊은 심적 갈등과 불안에서 야기됨,

간호사는 공포의 원인을 파악하여 대상이 구체적인 것에 대해서는 올바른 설명으로 이해를 촉구하고, 불확실한 불안에 대해서는 깊은 신뢰와 자신감 있는 태도를 보여줌으로써 환자로 하여금 수술에 대한 믿음을 지니게 함.

⦁ 환자교육

일반적으로 심장수술을 받는 환자들은 자신의 생리적 상태와 수술에 관한 사항, 회복기 동안에 경험하게 될 새로운 문제들에 대하여 매우 민감하다.

심장수술에 대한 자신의 생각을 표현하도록 함으로써 잘못된 인식이 있으면 정정해줌.

중환자실에서 환자가 의식을 회복할 때 기대되는 사항, 즉 흉곽배액장치, 산소호흡기, 수혈 및 정맥주사, 활력징후, 심장상태를 끊임없이 측정하기 위하여 사용되는 각종 모니터 등에 대해서도 자세히 설명해 주고, 필요하면 직접 방문하여 보게함.

진통제의 사용과 절절한 간호로 통증은 완화 가능하다고 알려줌.

12~30분 마다 V/S 측정, 2시간 마다 체위변경, 기침과 시호흡등 수술 후의 일반적인 간호에 대한 설명도 중요

심호흡과 기침, 관절운동, 인공호흡기 사용 등은 수술 전에 환자에게 시범교육을 실시하여 익히게 함.

⦁ 안정과 수면

심장 수술 전날 밤에는 안락하고 편안한 환경을 만들어 주고 수면을 충분히 취하도록함.

안정은 조직의 산소요구량을 감소시키고 신진대사를 촉진시켜 심장의 부담을 덜어줌.

체위를 반좌위로 하여 등에 베개를 대주면 환자는 안정감을 느낌

신체의 편안함은 호흡곤란을 방지, 심장과 폐로 돌아 오는 정맥혈액량을 감소시켜 폐울혈이 완화되는 치료효과가 있음.

수술 후 간호

집중적으로 간호관리를 받게 되며 혈역학적 상태를 알기 위해 계속 모니터 함.

1) 심장혈관 상태 파악 및 안정을 위한 간호

(1) 맥박

맥박의 변화는 혈압의 변동에 앞서서 나타나기 때문에 수술 후의 맥박 상태는 환자상태를 파악하는데 좋은 지표가 됨,

맥박수증가: 산소결핍, 산증, 쇼크, 부정맥, 발열, 저산소증, 공포심, 심부전 출현 등을 의미

맥박은 속도, 리듬, 강약, 혈관 상태의 파악을 염두해 두고 측정해야함.

부정맥이 있는 환자에서 맥박결손이 의심될 때는 두 사람의 간호사가 1분 동안 심첨맥박과 요골맥박을 동시에 측정해봐야함.

(2) 체온

항문으로 잰 체온이 낮으면 정맥혈의 정체로 인해 혈액의 산화상태가 좋지 않음을 뜻함.

34.4℃~36℃이하의 체온을 유지한다면 쇼크나 심장장애를 의심할 수 있음.

수술 후 3~4일간, 1~1.5℃의 체온 상승은 생리적 현상이나 하강하던 체온이 갑자기 상승한다면 감염이나 탈수, 무기폐, 수혈에 대한 용혈 현상이 원인일 수 있다.

개심술 후에 오는 급작스런 체온상승: 뇌의 공기색전 때문일 수 있으므로 주의

체온상승: 심장에 부담을 가져옴→하강요법을 실시해야함.(저체온담요, 얼음, 냉수, 알코올찜질, 관장법, 아스피린의 직장 내 삽입)

(3) 혈압

혈압은 심장혈관 기능 상태를 가장 잘 나타내며, 심장에서 온몸에 보내어지는 혈량의 좋은 측정치가 됨.

수술 후 정확한 혈압을 측정하기 위하여 동맥내압을 모니터함.

혈압은 수술 전에 측정한 환자의 혈압을 기준으로 20mmHg 전후의 범위 내에서 유지되어야함.

승모판과 대동맥판 수술 환자는 보통 수축기압이 90mmHg의 낮은 혈압을 나타내며 관상동맥 수술 후에는 심근의 부적절한 순환으로 혈압에 영향을 주지만 10mmHg이상으로 수축기압이 하강되지는 않음.

평균 동맥압은 체순환에서의 혈류의 평균압력으로 보통 70~90mmHg

수술 후 혈압 하강의 원인은 출혀르 심장압전, 부정맥, 무기폐, 심한통증, 마취제 과용, 대사성 산증을 들 수 있음.

계속적인 혈압하강→뇌의 국소빈혈, 심기능부전, 심근경색

개심술 이후의 혈압하강→저체온 상태에서 말초에 울혈되어 있던 혈액이 수술 후 몇시간 내에 체온의 상승에 따라 순환계로 이동되면서 혈액 내 헤파린의 재활성화로 출혈 경향이 높아지기 때문→protamine sulfate50mg의 투여로 예방이 가능

수술 후 6시간 이후의 출혈은 헤파린에 의한 것은 아니므로 잘 관찰해야함.

(4) 중심정맥압과 폐모세혈관 쐐기압 측정(PAWP,PCWP)

중심정맥압과 폐모세혈관 쐐기압 측정은 수술 후에 중요함.

중심정맥압의 정상치는 4~12cmH2O이다.

폐모세혈관 쐐기압은 좌심실 확장말기압과 직접적인 연관이 있기 때문에 좌심기능을 반영하는 검사이며 심부전 심인성 쇼크 환자는 물론 심장수술 후 환자의 폐울혈 상태와 좌심기능을 보다 정확히 파악해야함,

폐모세혈관 쐐기압의 정상범위는 7~15mmHg이며 폐울혈로 폐모세혈관 쐐기압이 18mmHg이상올라가고 호흡곤란과 저산소혈증이 있는 환자에게는 furosemide를 투여하여 좌심실의 확장기말 압력을 줄이고 심박출량을 증가시켜야함.

(5) 심전도

심장의 전기적 활동에 대해서는 적어도 수술 후 3~4일 간은 계속해서 모니터링 함.

2) 호흡 증진을 위한 간호

(1) 호흡

수술 후에 대부분의 환자는 인공호흡기의 도움으로 호흡하게 됨.

이것으로 1회 호흡량과 호흡수, 동맥산소 함량 등을 쉽게 알 수 있다.

수술 후 과호흡과 얕은 호흡은 통증으로 인한 환기 불충분이 원인일 수 있어 상처부위지지해줌.

호흡수는 폐기능 상태를 알 수 있는 외적 기준이며 계속 증가하는 호흡곤란은 기도폐쇄, 무기폐, 저산소혈증, 산혈증, 출혈, 불안등에서 주로 나타남.

폐수종, 기관지 경련이 발생할 수 있으므로 피부의 청색증, 호흡수, 호흡의 깊이, 호흡흠 등을 잘 관찰함.

기도폐쇄 시에는 천명음이 청진 될 수 있다.

(2) 기도 내 분비물 제거

마취제의 자극과 수술 후의 통증, 약한 호흡 및 기침반사의 저하로 분비물이 기도 내에 축적될 수 있으며, 무기폐나 폐렴과 같은 호흡기 질환을 유발할 수 있다.

기관 내 삽관을 한 환자는 자주 흡인을 하여 분비물을 제거한다.

분비물의 양과 색깔, 호흡곤란, 빈맥, 발한, 공포감, 청색증과 같은 분비물의 축적으로 인한 증상들을 관찰한다.

희거나 연노랑색의 분비물은 정상, 폐에 염증이 있을 때는 푸르거나 갈색의 분비물을 보임.

붉고 다량의 거품이 있는 객담은 폐수종을 의미

(3) 밀봉 흉곽 배액

밀봉 흉곽 배액은 심장수술로 인하여 흉강이나 심낭강 내에 비정상적으로 고인 공기나 액체를 제거하고 폐를 팽창시키기 위하여 시행함.

3) 수액, 영양, 전해질 균형을 유지하기 위한 간호

(1) 수액공급 및 수혈

수술로 인하여 손실된 체액을 보충해 주기 위하여 수액을 공급하며, 처음 3일 동안은 심장에 순환부담을 줄이기 위하여 주의 깊게 준다.

수액은 중심 정맥압이나, 폐모세관압, 시간당 소변 배설량에 따라 결정되며, 너무 빠르거나 지나친 양의 수액공급은 폐수종을 일으킬 수 있으므로 주의

(2) 식이

수술 후 환자가 완전히 의식을 회복하게 되고 또 오심과 구토가 없으면 12시간 후 부터는 처방에 따라 물을 줄 수 있다.

간호사는 I/O check를 철저하게 해야하며, 섭취량과 배설량을 확인해야 한다.

4) 콩팥기능 증진을 위한 간호

소변 배설량은 심박출량과 콩팥의 혈액관류량을 나타내는 지표이다.

5) 환자의 안위를 위한 간호

환자가 편안하게 쉬고 잠잘 수 있게 하기 위해서는 통증이 완화되어야 함. 진통제는 환자의 안위를 위하여 충분한 양을 투여해야한다.

과량을 사용하면 전신기능을 저하시키며 특히 호흡기능과 기침반사를 억제시키기 때문에 심장수술 후의 마약성 진통제를 사용하는 경우 면밀한 관찰이 필요함.

6) 신경기능 증진을 위한 간호

심장수술 후 간호사는 환자의 의식 정도, 지남력, 동공의 크기와 반응, 운동능력 등을 주의 깊게 관찰해야 함.

환자는 수술 후 1~2시간 이내에 마취에서 깨어나야 함. 수술 후 의식상태를 파악하기 위하여 처음 몇 시간 동안은 매시간 동공을 관찰해야 하며 동공의 크기, 빛에 대한 반응, 양측 동공의 크기가 동일한가를 비교함.

7) 수술 후 정신간호

심장수술 후에 환자는 일시적으로 지남력이 둔화되고 망상, 환청, 환시 등을 일으키는 정신증이 올 수 있다.

8) 조기보행

환자의 신진대사 기능을 증진시키고 합병증을 예방하기 위하여 조기보행을 하도록 함.

장기간의 침상안정은 허약, 호흡기 분비물의 축적, 무기폐, 정맥염, 골다공증, 요정체, 신석증 등의 합병증을 유발한다.

9) 합병증 예방 간호

수술 후에 올 수 있는 합병증을 예방하기 위하여 끊임없이 환자 상태를 관찰함.

심장수술 후 환자가 불안해 한다면, 이는 극히 위험한 증상으로 출혈이나 쇼크를 의심해야 함.

사지가 창백해지고 박동이 없으며 무감각해지면 그 부위의 색전을 의심한다.

10) 퇴원 시간호

환자에 따라 인공판막 대치술 환자는 인공판막 주위에 색전형성을 막기 위해 항응고제인 와파린이 처방됨.

2. 심장재활

: 1960년대 Hellerstein과 wenger는 심장질환자를 위한 조기 활동이라는 새로운 프로그램을 시도하여, 심장질환으로 인한 합병증, 증상의 감소 및 재원일수 단축의 효과를 보고하면서 심장재활 프로그램의 초기 모델을 제시하였다.

1) 개요

(1) 심장 재활의 정의와 목적

심장재활은 운동요법, 관상동맥질환의 위험인자 교정, 교육과 상담, 행동수정등을 포함한 총체적 프로그램이다.

따라서 심장재활은 심장질환 환자가 이전의 일상생활로 복귀할 수 잇도록, 그리고 더 나아가 신체적, 정서적, 사회적으로 건강하고 생산적인 생활을 유지할 수 있도록 도와줌으로써 궁극적으로 환자의 삶의 질을 높이는데 그 목적이 있음.

(2) 심장재활의 구성요소

운동처방에 따른 운동요법

관상동맥질환에 대한 전반적인 건강교육

영양상담

금연프로그램

스트레스 관리를 위한 정신사회적 상담프로그램

(3) 심장재활팀

심장 재활은 여러 전문 분야를 종합하여 이루어지므로 협력이 중요하다.

(4) 심장재활의 효과

심장재활은 궁극적으로 심혈관 질환 환자의 삶의 질을 높인다.

① 사망률과 유병률의 감소

심혈관계 사망률을 약 20~25%로 감소시킴

② 기능능력의 증진

심장질환환자에서 일상생활 능력 및 작업능력을 포함한 신체적 수행능력의 개선은 삶의 질을 향상시키는데 매우 중요하다.

(5) 최대 산소섭취량과 MET

최대 산소섭취량은 사람이 근육을 사용하는 역동적인 운동을 할 때 이용할 수 있는 최대 산소량을 의미하고 MET는 안정 시 세포대사에 사용되는 산소의 양을 나타낸다.

① 심근능력

관상동맥 질환자는 운동강도를 높이고 빈도를 증가시키거나 장시간에 걸쳐 운동요법을 시행하면 심근의 능력을 향상시킬 수 있다.

ST분절 하강 혹은 심근관류 소견상 허혈이 감소한다.

(6) 심근 산소섭취량

심근 산소섭취량은 심근내벽의 긴장성, 심장수축력 및 심박동수로 흔히 나타낸다.

심근 산소섭취량은 심도자술에 의해서 정학화게 측정할 수 있지만, 운동부하 검사 중 측정한 심박동수와 수축기 혈압을 곱하여 구할 수도 있다. 이를, 심근부담도(RPP)라 한다.

RPP=systolic BP×bpm/100

① 관상동맥질환자의 위험인자

심장 재활에서 운동요법은 지방과 탄수화물 대사에 영향을 미치기 때문에 관상동맥질환의 위험인자를 조절하는데 도움을 준다. 저지방, 콜레스테롤 식사 및 체중조절 프로그램과 함께 시행한 규칙적인 운동은 혈중지질을 개선할 뿐 아니라 관상동맥 내 동맥경화의 진전을 더디게 하든지 퇴행시킬 수 있다.

2) 심장재활에서의 운동요법

(1) 운동요법의 적응증과 금기증

적응증: 허혈성 심질환, 심부전, 고혈압, 말초혈관 질환자, 관상동맥우회술, 관상동맥성형술, 심장이식, 판막대치술, 인공심장박동조율기의 이식

금기증: 불안정성 협심증, 급성 심근경색, 200/100mmHg이상, 기립성 저혈압, 심한 부정맥, 완전 방실차단, 조절이 안된 동 빈맥, 전신적 혹은 폐동맥 색전

심부정맥 혈전, 대동맥 박리, 발열, 관상동맥우회술 후 흉골이 불안정할 때. 안정되지 않은 심부전증, 심낭염, 심근염, 심한 대동맥판 협착증, 폐쇄성 비후성 심근증, 조절이 안된 당뇨병, 운동을 제한하는 심한 정형외과적 문제, 급성 전신적 질환, 전해질 이상, 탈수

(2) 운동처방의 원리

운동처방의 구성요소는 빈도, 강도, 지속시간, 종류 및 진행 정도를 포함

심혈관계 단련을 목적으로 운동 빈도는 주 3~4회가 적합하다.

3) 심장재활의 단계

1단계	심장재활은 입원 중에 시행하는 것으로써, 중환자실과 일반병동에서 시행되는 저강도 운동요법과 위험인자 관리교육을 포함
2단계	심장재활은 병원이나 특수 의료클리닉 중심으로 외래방문을 통해서 퇴원 후 1~3개월간 시행되며, 마찬가지로 운동요법과 더불어 위험인자 교정을 위한 포괄적인 교육 및 상담이 이루어짐.
3단계	심장재활 이후 부터는 지역사회 체육시설이나 특정 지역사회 센터 혹은 가정에서의 운동 프로그램을 포함하는 지속적인 유지프로그램을 의미

1단계 심장재활

입원기간동안 시행되는 심장재활 프로그램의 기본적인 단계

① 조기이상 및 점진적인 신체활동

중환자실에서 1.5MET로 시작하여 일반병동에서는 점차 운동량을 높여 퇴원 시 5MET까지 실시함. 운동 시에는 증상, 자각증상지수, 혈압, 심박동수를 계속적으로 감시해야함.

중환자실 입원 후 사지관절운동은 대부분이 24~48시간 후 가능

운동 강도는 안정 시 심박동수보다 20회 상승한 수준을 목표심박동수로 정하고, 자각증상지구 11~13 정도에서 걷기 운동을 할 수 있도록 돕는다.

퇴원 무렵, 귀가 후 일상생활에서 적응할 수 있도록 계단 오르기 활동을 추가한다.

② 교육과 상담

걷기 프로그램이 진행되는 동안 간호사는 환자 스스로 심박동수를 측정하고, 자각증상지수를 이용할 수 있으며, 중요한 증상을 인지할 수 있도록 교육해야 한다.

환자는 퇴원전 응급시 대처방법, 약물의 이름, 용량, 효과 및 부작용 등에 대해서 알고 있어야 하며, 또한 관상동맥질환과 관련된 위험인자 파악과 관리에 대한 기본적인 지식을 습득해야 함.

또한 퇴원 후 신체활동 수준, 성생활 및 직장생활은 언제쯤 이전과 같이 복귀할 수 있는지에 대한 정보를 제공해야함.

2단계 심장재활

① 2단계 심장재활에서의 운동요법

급성 심근경색의 경우 퇴원 1개월 후부터, 관상동맥우회술의 경우 수술 후 2~3개월 경과 시부터 6~12주간 실시하며, 운동 중에는 혈압과 심전도를 관찰하는 것이 필요하다.

운동의 순서는 준비 운동, 본 운동, 정리 운동의 순서로 진행된다.

② 위험인자 교정을 위한 교육

- 금연

흡연으로 인한 관상동맥질환의 발생 빈도를 줄이기 위해서는 금연이 절대적으로 필요함

- 식사조절

고콜레스테롤혈증 심할수록 관상동맥 죽상경화증이 발생 빈도가 증가하므로 이를 저하시킴으로써 발생빈도를 낮추는 일이 가장 중요함.

한 번 동맥내벽에 침착된 콜레스테롤은 사실상 제거하기란 어려우며 일단 형성된 죽상경화증은 혈관증막의 비후까지 초래된 상태이므로 복구하기 힘들다.

포화지방산에는 LDL 콜레스테롤 함량이 높기 때문에 이를 제한할 필요가 있으며, 불포화지방산에는 HDL콜레스테롤이 더 많이 함유되어 있어 혈청 콜레스테롤을 낮춘다.

- 고혈압 조절

고혈압의 유발요인으로는 고염분, 비만증, 운동부족, 알코올의 과잉섭취, 스트레스, 성격, 여성의 피임약 사용 등을 들 수 있다.

특히 고혈압은 유전적 소인이 강하며 이런 유전적 인자는 식사로 인한 염분에 의하여 증상이 발현되기 때문에 고혈압에 대한 유전적인 소인이 있는 사람은 염분 섭취량을 하루에 5g 이하로 줄여야 고혈압의 발병을 예방 할 수 있다.

- 체중감소

Framingham에 의하여 장기간의 심한 비만이 관상동맥질환의 위험요인으로 알려짐으로써 비만환자에서의 체중조절이 예방의 한 방법으로 추천된 바 있음

혈중 지질을 감소시키고 체중을 적절히 유지하기 위해서는 지방섭취량을 줄여야함.

지방은 체내에 저자이 잘 되기 때문에 지방의 과잉섭취는 비만의 원인이 된다. 일반적으로 섬유소는 음식물의 장내 체류시간을 단축하여 콜레스테롤의 배설을 촉진시키고 당분의 섭취를 억제시켜 지방산의 합성을 방해함으로써 비만에 따르는 고지혈증을 감소시키기 때문에 고섬유식이가 좋다.

체중조절로 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병 같은 관상동맥질환의 위험요인을 감소시킴으로써 건강하고 유연한신체를 유지하려는 강한 의지와 계속적인 노력이 무엇보다도 중요하며 이러한 노력의 이면에는 심리적인 자기극기에 대한 즐거움의 보상이 있음도 잊지말고 알려줘야함.

3단계 심장재활

2단계를 마친 후 약 3~6개월간 시행되어진다. 안정 시 심박동수가 90회/분 이하, 운동능력이 적어도 5MET 이상 되어야 참여가 가능하다. 운동시간은 30~45분, 운동강도는 최대산소섭취량의 50~85%가 적합하며, 8MET 이상으로 운동능력의 향상을 목표로 함

3단계부터 의료진의 감시없이 스스로 운동할 수 있으려면 운동능력이 8MET 이상이어야 하고, 운동시 혈역학적 반응이 적절하고, 운동 후 쉽게 회복되며, 운동 시 심전도의 이상 소견이 심하지 아니하고, ST분절의 하강이 1mm미만이며, 평소 혈압과 심박동수가 안정되어 있으며, 마지막으로 운동처방을 위반하지 말아야 함.

 

※ Reference

- 성인간호학 (수문사) 저.  김숙영 외 10명